最終来院日より3か月以上経過した際の専用予診票です。ご予約確定後にご入力をお願い致します.
施術後1ケ月以上経過するとお身体には徐々に変化が生じてきます. その確認のため大変お手数ですがご記入をお願い致します。
尚、住所、電話番号などは変更のある場合のみご記入をお願い致します。
(例:山田太郎)
(例:000-0000)
(例:○○県○○市○○町1-2-3)
(例:03-0000-0000)
(例:example@example.com)
どこが
①いつ頃から、②どこで ③どんな時④どうなった
テキストを入力してください
※次の画面が出るまで、4〜5秒かかりますので、続けて2回押さないようにお願いいたします。
入力がうまくいかない場合は、上記内容をご確認のうえ、メールにてご連絡ください。
送信先アドレス:tagami_3812@kdr.biglobe.ne.jp
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