再検入力フォーム - ぎっくり腰専門バレエダンサー整体アミカル.一般外来

再検ご入力フォーム

最終来院日より3か月以上経過した際の専用予診票です。ご予約確定後にご入力をお願い致します.

施術後1ケ月以上経過するとお身体には徐々に変化が生じてきます.　その確認のため大変お手数ですがご記入をお願い致します。　

尚、住所、電話番号などは変更のある場合のみご記入をお願い致します。

お名前必須	（例：山田太郎）
お住い郵便番号任意	（例：000-0000）
ご住所任意	（例：○○県○○市○○町1-2-3）
お電話番号任意	（例：03-0000-0000）
緊急連絡先任意	（例：03-0000-0000）
メールアドレス任意	（例：example@example.com）
今回の気になる部分必須	頭首肩背中腰おしり股もも　前もも　後膝すねふくらはぎ足首足指手指手首肘二の腕　前二の腕　後どこが
今回のいきさつについて必須	①いつ頃から、②どこで　③どんな時 ④どうなった
どのような症状か必須
今回知りたいこと必須	なしいつ治るのか症状の原因治療法や治療方針セルフケアの方法仕事やスポーツ復帰のタイミングその他、
今回の症状で通院加療していた場合は対象にチェックを入れて下さい。必須	整形外科整体院、療術院整骨院、接骨院鍼灸院指圧マッサージ院その他
症状改善のために通院以外で行ったこと任意	大人しくストレッチ筋トレ歩くプールその他の運動
その他何かありましたらご自由にご記入下さい任意

テキストを入力してください

※次の画面が出るまで、４〜５秒かかりますので、
続けて２回押さないようにお願いいたします。

入力がうまくいかない場合は、上記内容をご確認のうえ、メールにてご連絡ください。

送信先アドレス：tagami_3812@kdr.biglobe.ne.jp