最終来院日より3か月以上経過した際の専用予診票です。ご予約確定後にご入力をお願い致します.
必須項目にはご入力をお願いいたします.
住所、電話番号、連絡先などに変更のある場合は改めてご入力をお願い致します。
（例：山田太郎）
（例：000-0000）
（例：○○県○○市○○町1-2-3）
（例：03-0000-0000）
（例：example@example.com）
どこが
例）右腰の上 例）左背中の中央より
①いつ頃から、②どこで ③どんな時④どうなった
例）寝返りや椅子から立ち上がる際に痛みがある
例）半年前からやかんを持つと右肘が痛い例）２ヶ月前よりお腹の調子が優れない例）３年前５８才時より降圧剤を服用中
テキストを入力してください
※次の画面が出るまで、４〜５秒かかりますので、続けて２回押さないようにお願いいたします。
入力がうまくいかない場合は、上記内容をご確認のうえ、メールにてご連絡ください。
送信先アドレス：tagami_3812@kdr.biglobe.ne.jp
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