再検ご入力フォーム

最終来院日より3か月以上経過した際の専用予診票です。ご予約確定後にご入力をお願い致します.

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住所、電話番号、連絡先などに変更のある場合は改めてご入力をお願い致します。

 

必須

(例:山田太郎)

(例:000-0000)

(例:○○県○○市○○町1-2-3)

(例:03-0000-0000)

(例:03-0000-0000)

(例:example@example.com)

必須

どこが

例)右腰の上  
例)左背中の中央より  

必須

①いつ頃から、②どこで ③どんな時
④どうなった

必須

例)寝返りや椅子から立ち上がる際に痛みがある

必須
必須

例)半年前からやかんを持つと右肘が痛い
例)2ヶ月前よりお腹の調子が優れない
例)3年前58才時より降圧剤を服用中

必須

テキストを入力してください

※次の画面が出るまで、4〜5秒かかりますので、
続けて2回押さないようにお願いいたします。

入力がうまくいかない場合は、上記内容をご確認のうえ、メールにてご連絡ください。

送信先アドレス:tagami_3812@kdr.biglobe.ne.jp